ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Заведующей МКДОУ

«Детский сад № 4 «Малышок»»

И. А. Отт

_________________________________________

Ф.И.О.

_________________________________________

зарегистрированного(ой) по адресу:

_________________________________________

_________________________________________

телефон__________________________________

 

 

Заявление

о согласии родителя (законного представителя) на оказание психолого-педагогической помощи

Я,___________________________________________________________________________,

Ф.И.О

являясь родителем родителя (законного представителя) (законным представителем) несовершеннолетнего

ребенка______________________________________________________________________, Ф.И.О. несовершеннолетнего

с участием которого или в интересах которого осуществляются правоприменительные процедуры (действия), согласен на оказание ребёнку психолого-педагогической помощи, предоставляемой в различных формах и разными способами, в том числе с использованием фото, видео, аудиоматериалов.

 

Дата « ___»_________20__г.

 

Подпись родителя ___________________ (_______________________)

подпись Ф. И. О. расшифровка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

 

СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНОГО ДАННЫХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

 

Я,__________________________________________________________________________________

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

зарегистрированный по адресу____________________________________________________,

проживающий по адресу_________________________________________________________,

являюсь законным представителем несовершеннолетнего__________________________________

_______________________________________________________________________________

и в соответствии с Федеральным законом от 08.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на обработку в МКДОУ «Детский сад № 4 «Малышок»» персональных данных моего ребенка__________________________________________________________________,

с участием которого или в интересах которого осуществляются правоприменительные процедуры (действия), а также передачу их третьим лицам для оказания педагогической, психологической помощи в целях защиты его прав, а именно: - фамилию, имя, отчество; - дату рождения; - место регистрации (жительства).

 

Дата «___»______20___г. Подпись родителя ___________________ (______________________)

Ф.И.О. расшифровка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ3

Личная карта несовершеннолетнего, с участием которого или в интересах которого осуществляются правоприменительные процедуры (действия)

Ф.И.О. ребенка________________________________________________________________

Дата рождения_________________________________________________________________ Место регистрации_____________________________________________________________ Место жительства______________________________________________________________ Место учебы__________________________________________________________________

Дата обращения________________________________________________________________ Основание____________________________________________________________________ Имеется ли письменное согласие родителя на оказание психолого-педагогической помощи _____________________________________________________________________________

Имеется ли письменное согласие несовершеннолетнего на оказание психолого-педагогической помощи_________________________________________________________

Имеется ли письменное согласие родителя на персональную обработку данных несовершеннолетнего___________________________________________________________

 

ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Дата	Виды помощи	Содержание реабилитационной работы	Содержание реабилитационной работы	Ф.И.О. педагога, оказывающего помощь	Отметка о выполнении

 

 

 

Уведомление

По обращению заявителя___________________________________________________ (Ф.И.О.)

регистрационный номер ______________ от «_____»_________________20____г. в период с________________________________по___________________________________________несовершеннолетнему__________________________________________________________ (Ф.И.О.)

 

была оказана психологическая, педагогическая помощь (необходимое подчеркнуть).

 

Дата «_____»__________20___ г.

 

• ___________(___________________________)
• расшифровка подписи